Per formulare una mirata diagnosi di malocclusione ed effettuare una corretta programmazione del trattamento ortodontico, spesso l'ortodontista richiede al paziente una speciale lastra: la teleradiografia laterale del cranio con evidenziato il profilo delle parti molli del viso.
Le informazioni che fornisce questa lastra sul tipo scheletrico e sulla previsione di crescita, possono essere di grande utilità per l'impostazione della giusta strategia di trattamento di alcuni tipi di malocclusione. Non sempre, però, la sua prescrizione è indispensabile per l'inquadramento di un caso ortodontico. Se ne può fare a meno, ad esempio, quando l'esame clinico del paziente e dei modelli in gesso delle sue arcate dentarie forniscono già tutti i dati necessari alla diagnosi e programmazione del piano terapeutico.

La lastra viene effettuata in condizioni standardizzate, per poterla confrontare con lastre successive che si potrebbero prescrivere in corso e alla fine del trattamento. Il confronto può servire a valutare la progressione della correzione ortopedica delle più severe malocclusioni scheletriche dell'età di crescita.

Condizioni standardizzate
Il radiologo sistema all'ingresso dei condotti uditivi esterni le olive auricolari di un craniostato - così chiamato perché nel passato serviva a fissare completamente il cranio in una precisa posizione - e lascia che il paziente ruoti la testa rispetto ad un'ipotetico asse che le collega trasversalmente, fino a trovare un'orientamento naturale. Nel cercare la naturale posizione della testa il paziente dovrà tenere il busto eretto e lo sguardo all'infinito.
La distanza sorgente radiogena-lastra è stabilita in mt. 1,50, da qui teleradiografia, cioè radiografia a distanza.
Il raggio deve arrivare a colpire perpendicolarmente la cassetta porta lastra che viene orientata parallela al piano sagittale mediano del cranio e appoggiata alla guancia sinistra del paziente.
Prima dello scatto il paziente dovrà porre le arcate dentarie in contatto.

CEFALOMETRIA

La cefalometria consiste nella valutazione ai fini diagnostici e terapeutici di valori geometrici, misurazioni angolari e lineari, rilevati su una teleradiografia laterale del cranio del paziente.
Si confrontando le misurazioni effettuate sull'rx laterale del cranio del paziente con valori medi e normali ricavati con metodo statistico.
Si analizzano così rapporti scheletrici sagittali e verticali, rapporti dento-scheletrici, rapporti inter-dentali e la situazione del profilo cutaneo.
L'analisi cefalometrica, o analisi del tracciato cefalometrico, serve a chiarire la diagnosi, la prognosi e le scelte terapeutiche per quel dato paziente.

ANALISI CEFALOMETRICA

1.Analisi scheletrica sagittale
2.Analisi scheletrica verticale
3.Analisi dei rapporti interdentali e dento-scheletrici
4.Analisi del profilo cutaneo

ANALISI SCHELETRICA SAGITTALE

Valutazione del rapporto sagittale tra mascella superiore e mandibola
La valutazione della relazione scheletrica sagittale tra mascellare superiore e mandibola chiarisce all'ortodontista in che misura le strutture scheletriche che sostengono i denti contribuiscono a determinare la disarmonia occlusale.
Uno degli angoli più comunemente usati a questo scopo è l'ANB.
Il suo valore normale è di 2°± 2°.

Tale valore definisce quella che è chiamata 1^ classe scheletrica.
Un angolo ampio indica una tendenza alla 2^ classe scheletrica; un angolo al di sotto di 0° una 3^ classe scheletrica.

Jacobson ha dimostrato che l'ampiezza di questo angolo può essere influenzata da varie condizioni come:
Rotazione dei mascellari rispetto alla base cranica
La rotazione dei mascellari rispetto alla base cranica, pur non modificando la reciproca relazione tra mascella superiore e mandibola, fa tendere, in caso di rotazione antioraria, l'angolo ANB verso valori indicanti 3^ classe, in caso di rotazione oraria verso valori indicanti 2^ classe".
Posizione antero-posteriore del punto N rispetto ai mascellari:
Anche in questo caso la tendenza verso valori indicanti 2^ classe o 3^ classe non è data dalla reale posizione spaziale reciproca dei mascellari, bensì dalla posizione più arretrata o più avanzata del punto N rispetto ad essi.

Bishara ha dimostrato che la rotazione della base cranica rispetto ai mascellari può far variare l'angolo ANB.

Beatty che tale valore può essere modificato dall'incremento o decremento dell'altezza facciale anteriore.

L'angolo ANB come valore medio o norma statistica
Abbiamo detto che 2° di ANB rappresentano il valore medio statistico, mentre 2°± 2° la norma statistica.
Per comprendere gli ulteriori limiti di questi valori di riferimento utilizzati per lo studio della discrepanza tra mascella superiore e mandibola è necessario conoscere le caratteristiche del campione selezionato.

Solo conoscendone i limiti l'angolo ANB può essere utile nel permettere l'inquadramento del paziente come soggetto di prima, seconda o terza classe scheletrica.

Valutazione del rapporto sagittale maxillo-cranico e mandibolo-cranico
Il passaggio successivo nello studio delle discrepanze scheletriche sagittali, è la valutazione della posizione spaziale della mascella e della mandibola rispetto al cranio.

L'angolo SNA indica la posizione spaziale del mascellare superiore rispetto alla base cranica. Il suo valore normale è 82°±2°. Valori superiori sono espressione di prognazia mascellare, valori inferiori di retrognazia mascellare.

L'angolo SNB indica la posizione spaziale della mandibola rispetto alla base cranica. Il suo valore normale è 80°±2°. Valori superiori sono espressione di prognazia mandibolare; valori inferiori di retrognazia mandibolare.

Nel caso avessimo trovato nella misurazione dell'angolo ANB una 1^ classe scheletrica, l'analisi della posizione del mascellare e della mandibola rispetto al cranio ci consentirà di caratterizzare il soggetto come ORTOGNATICO, PROGNATICO o RETROGNATICO; quest'ultimi due definibili anche come ORTOGNATICO BIRETRUSO e ORTOGNATICO BIPROTRUSO.
Queste tre tipologie facciali sono tutte varianti normali e in tutte c'è il presupposto di base, per lo meno nel senso sagittale, per il raggiungimento di un'occlusione ideale di 1^ classe.
Nel caso di discrepanza antero-posteriore di 2^ classe o 3^ classe, sarà di utilità, per l'impostazione della terapia, andare a ricercare se è la mascella, la mandibola o ambedue a concorrere a determinare la malocclusione.

ANALISI SCHELETRICA VERTICALE

Le misurazioni adottate per l'analisi del tipo verticale sono in parte desunte dall'analisi cefalometrica di Steiner come l'angolo formato tra la LINEA SN e il PIANO MANDIBOLARE (Go Gn), in parte dall'analisi di Schudy come l'angolo formato dal piano occlusale ed il piano mandibolare (In realtà Schudy utilizzava il piano mandibolare GoMe, noi per praticità il Go Gn). Si valuta anche il rapporto proporzionale di WYLIE tra altezza facciale inferiore e altezza facciale superiore e l'angolo di COUTAND tra il PIANO MANDIBOLARE (Go Gn) e il PIANO BISPINALE (SNA SNP).
Anche la LINEA Dl MARGOLIS può aiutare nell'analisi visiva del tipo verticale.
I valori normali sono:

E' importante un'analisi integrata dei valori per la definizione del tipo scheletrico che classifichiamo secondo la terminologia di F.SCHUDY in NORMODIVERGENTE IPERDIVERGENTE e IPODIVERGENTE.
L'iperdivergente è un soggetto in cui la crescita facciale avviene con rotazione oraria della mandibola. I valori considerati tendono ad aumentare, la linea di MARGOLIS a penetrare nella scatola cranica.
Nell'ipodivergente al contrario, la crescita della faccia avviene con rotazione antioraria della mandibola. I valori della verticalità tendono a diminuire, la linea di MARGOLIS a passare al di sotto della scatola cranica.

Angolo di divergenza mandibolare
L'angolo formato dalla linea SN con il piano mandibolare Go Gn dà un'idea della divergenza della mandibola rispetto alla base cranica. Ci aiuta nella caratterizzazione del tipo scheletrico come IPODIVERGENTE IPERDIVERGENTE 0 NORMODIVERGENTE.

Morso scheletrico
L'angolo formato dalla linea bispinale (SNA SNP) con il piano mandibolare (Go Gn) è espressione del morso scheletrico. Un aumento dei valori indicherà una tendenza al morso aperto scheletrico, una diminuzione dei valori, una tendenza al morso profondo scheletrico.

Anterotazione e postrotazione mandibolare
L'angolo formato dal piano occlusale con il piano mandibolare Go Gn indica una crescita mandibolare in postrotazione o anterotazione a seconda della tendenza all'aumento o alla diminuzione dei valori.

Proporzione tra altezza facciale inferiore e superiore
L'indice di WYLIE è un indice proporzionale che mette in relazione l'altezza facciale inferiore con l'altezza facciale superiore; nel soggetto in armonia verticale l'altezza facciale inferiore misurata da SNA a Me è il 55% dell'altezza facciale superiore misurata da N a SNA. Valori percentualmente aumentati dell'altezza facciale inferiore si ritrovano nella sindrome da faccia lunga. Valori ridotti, invece, si ritrovano nella sindrome da faccia corta.

Linea di Margolis
La linea di Margolis è è rappresentata dal prolungamento posteriore, verso il cranio, della linea tangente al piano mandibolare. Se questa linea è appare pressoché tangente all'osso occipitale, il soggetto è definito come normodivergente. Se la linea invece entra oppure si discosta decisamente dal cranio, viene classificato rispettivamente come iperdivergente o ipodivergente.

Applicazione clinica dell'analisi scheletrica verticale
Nella clinica, l'analisi scheletrica verticale ci aiuta a prendere alcune decisioni sullo spazio da reperire per la risoluzione di affollamenti, o sulla strategia migliore per la correzione discrepanze occlusali sagittali. Dato che la decisione di estrarre o non estrarre alcune unità dentali, oppure di espandere o no le arcate influisce sull'altezza scheletrica del viso.
In generale nel soggetto che presenta già un eccessiva crescita scheletrica verticale è controindicato tutto ciò che può aumentare l'altezza del tratto inferiore del viso. Ad esempio nel morso aperto scheletrico, è controindicato espandere; mentre nei soggetti che presentano una diminuita verticalità del tratto inferiore del viso è controindicato tutto ciò che può contribuire a diminuirla ulteriormente, ad esempio nel morso profondo scheletrico sono controindicate le estrazioni.

ANALISI DEI RAPPORTI INTERDENTALI E DENTO-SCHELETRICI

La teleradiografia può fornire utili indicazioni sulla situazione della dentatura, riguardanti in particolare i rapporti reciproci dei denti anteriori, i loro rapporti con le rispettive basi scheletriche e con i tessuti molli del profilo facciale. Per valutare i rapporti reciproci dei denti incisivi superiori ed inferiori e degli stessi con le proprie basi scheletriche, si tracciano i loro assi e le linee NA e NB.

Rapporti interdentali - Angolo interincisivo
L'angolo formato dall'intersezione dei loro assi definisce il rapporto interincisivo. Il valore normale è 131°±3°.
Valori diminuiti indicano proinclinazione dentale, mentre valori aumentati retroinclinazione dentale.

Rapporti dento-scheletrici
I rapporti dento-scheletrici invece si analizzano mettendo in relazione l'incisivo superiore e l'incisivo inferiore con le proprie basi scheletriche, rappresentate dalle linea NA per il mascellare e NB per la mandibola.
Si Individua per ogni incisivo un valore angolare ed un valore lineare, indicanti: l'angolare, l'INCLINAZIONE e il lineare la PROTRUSIONE rispetto alla propria base ossea.

I valori medi sono:

ANALISI DEL PROFILO

Infine c'è l'analisi del profilo che fornisce indicazioni sulla posizione anteroposteriore della dentatura e delle labbra. Nel caso si programmino espansioni anteriori delle arcate dentarie o terapie estrattive si dovrà tenere conto dell'influenza che avranno sul profilo delle labbra. Lo studio preliminare di alcuni valori geometrici può guidare la scelta terapeutica.

Profilo dentale
L'analisi di Holdaway del profilo dentale stabilisce come armonica una situazione in cui la porzione più vestibolare della corona dell'incisivo inferiore è situata alla stessa distanza del pogonion osseo rispetto alla linea NB.
Differenze di qualche millimetro possono essere compensate dallo spessore dei tessuti molli.
Nel soggetto in crescita va tenuto conto della possibilità di incremento osseo a livello del pogonion.
Va anche considerata l'entità della discrepanza scheletrica maxillo-mandibolare che rimarrà a fine trattamento, perché tanto maggiore sarà la discrepanza scheletrica residua, tanto più si dovrà accettare l'inclinazione in avanti dell'incisivo inferiore, necessaria per la correzione del sovragetto (overjet).

Profilo labiale
Si valuta il profilo labiale dal rapporto che il labbro inferiore assume con la Linea estetica di Ricketts. Il valore normale è di mm -2±2 . Valori aumentati indicano protrusione labiale, diminuiti retrusione labiale. La protrusione e la retrusione labiale sono sostenute dalla posizione antero-posteriore degli incisivi.

La valutazione del profilo labiale e dentale aiuta nello stabilire se il soggetto può essere trattato con o senza estrazioni. Nelle situazioni in cui si hanno valori di proinclinazione degli incisivi inferiori accentuati, non compensati da altrettanto sviluppo del pogonion osseo, e in cui le labbra sporgono molto dalla linea estetica di Ricketts, se il soggetto ha anche una tendenza all'iperdivergenza, la decisione di estrarre per risolvere un eventuale affollamento presente può essere la sola strada praticabile. Ma anche in presenza di modesto affollamento dentale l'estrazione sarà opportuna qualora la posizione anteriore degli incisivi sia eccedente rispetto alla linea estetica di Ricketts e procuri già un'oggettiva alterazione estetica del profilo labiale.